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Janeiro/Março 2020
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Saúde

Saúde Mental: O dilema da internação do paciente

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    Médica psiquiatra 
    Maria Eugênia de Simone Brito dos Santos

    A cidade de Passos assiste nas últimas semanas ao drama do hospital psiquiátrico Otto Krakauer, que ameaça interromper suas atividades por falta de recursos financeiros. Seria o fim da possibilidade de internar os pacientes portadores de trasntornos mentais, cujos sintomas estão descontrolados, e o início de uma situação ainda de difícil dimensionamento pela sociedade. Segundo a psiquiatra Prof. Dra. Maria Eugênia de Simone Brito dos Santos, o processo da desinstitucionalização dos pacientes com trasntorno mental está em andamento no Brasil e é “muito válido, se feito de forma adequada”, mas faz um alerta: “Se o Brasil seguir os modelos precursores da assistência à saúde mental comunitária, como a Inglaterra e Itália, todos teremos muito a ganhar. Mas é preocupante se o entendimento for distorcido, fechando hospitais sem ainda ter uma estrutura assistencial capaz de atender às necessidades do portador de transtorno mental. Infelizmente, é o que já aconteceu em várias regiões do Brasil.”
     

    “Ao menos 1/3 das pessoas sofrem em algum momento da vida de algum transtorno mental e há estudos que digam que essa taxa chega a 50%.”


    Depois de formada em medicina em 1995, Maria Eugênia fez residência em psiquiatria, com especialização em emergências psiquiátricas, doutorado em neurociências e ciências do comportamento, em 2015, com estágio em Londres. Nascida em São Paulo, a Doutora Maria Eugênia reside em Ribeirão Preto, onde atua como médica psiquiatra na rede municipal de saúde e como psiquiatra forense e ainda mantém seus estudos em epidemiologia psiquiátrica e políticas públicas de assistência à saúde mental.

    Em meu doutorado, tive a oportunidade de passar alguns meses em Londres e viver um pouco a saúde pública de lá. Contam com todos os níveis de assistência, continuam internando quando necessário, possuem equipes ambulatoriais, equipes para visitas domiciliares e vários subtipos de atendimentos, como serviços para “grávidas usuárias de drogas” ou “moradores de rua com quadros psicóticos”, e vários outros assim, bem específicos e com uma quantidade enorme de recursos humanos”, conta.
     
    No Brasil, segundo a psiquiatra, a realidade é outra: o CREMESP (Conselho Regional de Medicina de São Paulo) fez uma avaliação dos CAPS do Estado em 2010 e verificou uma importante escassez de profissionais. “Não é assim que conseguiremos garantir o acesso e a qualidade dos serviços que a Portaria da RAPS (Rede de Atenção Psicossocial) preconiza”, afirma.
     

    Em entrevista especial para a Foco, doutora Maria Eugênia faz um diagnóstico da saúde mental no Brasil e aponta os caminhos para que os pacientes possam ter à disposição os serviços adequados.

     
     
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    Foco - Há quase 30 anos, vigora no país um movimento contra a internação de pessoas com problemas mentais, sob a alegação de que é preciso garantir aos pacientes o “direito fundamental à liberdade”, de viver em sociedade, e ao mesmo tempo receber os cuidados e tratamentos sem “abrir mão de seu lugar de cidadãos”. Como a psiquiatria e a senhora em particular veem esse argumento?

     
    Dra. Maria Eugênia Realmente, nos anos 80 teve início o processo de desinstitucionalização aqui no Brasil. A ideia era substituir leitos hospitalares por serviços inseridos na comunidade. Os antigos manicômios, que tinham até pacientes moradores, ou instituições que realizavam internações prolongadas deveriam deixar de existir ou remodelar o atendimento. O que ocorre desde então, porém, é um fechamento rápido de leitos e uma abertura de novos serviços, que não estão acompanhando a demanda criada. Além disso, um erro de interpretação, pois fechar leitos não deve significar simplesmente “deixar de internar”, mas sim fechar aqueles leitos/ hospitais que funcionassem naquele antigo modelo. Os leitos para internações breves e também leitos psiquiátricos em hospitais gerais devem e precisam existir, para as fases agudas de vários transtornos. Assim, como os pacientes têm direito fundamental à liberdade, devem ter “direito fundamental de assistência à saúde”.
     
     
    “As doenças mais comuns hoje em dia são os transtornos devido ao uso de substâncias psicoativas e os transtornos depressivos e ansiosos.”
     
     
    Foco - Em Passos, o hospital psiquiátrico Otto Krakauer ameaça fechar suas portas por falta de recursos financeiros públicos, por outro lado, o governo federal criou uma rede de serviços e equipamentos (RAPS) para prestar atendimento às pessoas com problemas mentais. A senhora conhece a RAPS e acredita que ela pode funcionar realmente? Por quê? 
     
    Dra. Maria Eugênia - As RAPS, ou Redes de Atenção Psicossocial, têm um  conceito muito amplo. Acredito, sim, que ela possa funcionar, se tiver todos os equipamentos necessários para garantir a assistência do portador de transtorno mental. Instituída pela Portaria 3.088, não é específica em relação à quantidade e tipo de estabelecimentos, e quem trabalha com saúde mental sabe que deve existir atendimento multidisciplinar em nível ambulatorial terapêutico e preventivo, semi-internação, leitos noturnos, leitos de internação breve, residências terapêuticas, entre outros. Existe uma diretriz na portaria que me agrada muito, que diz  que deve existir  “garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral e assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar”. Se for assim, será bom.
     
     
    “Os leitos para internações breves e também leitos psiquiátricos em hospitais gerais devem e precisam existir.”
     
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    ABRATA (Associação de familiares de pessoas com transtornos mentais).

     

     
    Foco - Na sua visão de psiquiatra, por que a saúde mental não recebe a devida atenção dos governos, em termos hospitalares? 
     
    Dra. Maria Eugênia - Dois motivos principais, no meu ponto de vista: 1)  As leis são feitas por pessoas que não vivem a saúde mental. É a mesma coisa que querer legislar sobre tipos de parto. Não é quem escreve as leis que decide se o parto deve ser normal ou cesárea, quem faz isso é o médico. Cada caso é um caso e cada um tem indicações clínicas precisas. Com os transtornos mentais a situação é semelhante: cada caso deve ser avaliado individualmente; avaliar o tipo de sintoma, o tipo de resposta medicamentosa, os recursos financeiros disponíveis, a participação familiar ou não no tratamento etc., e depois disto é que se define a melhor estratégia de tratamento para cada momento da doença – e devem existir todas as possibilidades possíveis, para dar acesso ao paciente ao que for melhor para ele naquele momento. O processo é dinâmico. 2) Infelizmente, a saúde mental ainda é tabu, sofre preconceitos e não rende muitos votos. 
     
     
    Foco - Para a senhora, existe uma forma ideal de abordar as doenças mentais e o tratamento dos portadores? A internação hospitalar é necessária em que situação? 
     
    Dra. Maria Eugênia - A doença mental deve ser tratada com a mesma seriedade que qualquer outra doença. Como a maioria delas tem fatores ambientais e biológicos associados, devem ser tratadas ambas as vertentes. A questão biológica deve ser vista como em qualquer doença: em nosso organismo, assim como o coração ou os pulmões podem funcionar de forma diferente em algum momento, o cérebro também pode e, por isso, deve ser tratado com medicações adequadas, para restabelecer o funcionamento normal. Já as questões ambientais, que incluem história de vida, ambiente em que o indivíduo vive, as formas com que a pessoa lida com o mundo a sua volta, entre outras, devem ser tratadas com terapias e, por isso, a importância da equipe interdisciplinar. A internação hospitalar é necessária quando as outras formas de  tratamento, ambulatorial ou semi-internação (geralmente em CAPS ou hospitais-dia, nos quais o paciente passa o dia com a equipe e volta para dormir em casa) mostram-se insuficientes. Por exemplo, um paciente que quer se matar pode passar o dia em uma semi-internação, mas não pode voltar para casa se mora sozinho no 20º andar de um prédio e mantém  ideação suicida. 
     
     
    Foco - Existem alguns tipos de doenças mentais que são mais comuns? Quais são e quais as complicações, caso não haja tratamento adequado para o paciente? 
     
    Dra. Maria Eugênia - As doenças mais comuns hoje em dia são os transtornos devido ao uso de substâncias psicoativas (drogas de vários tipos e procedências)  e os transtornos depressivos e ansiosos. Ao menos 1/3 das pessoas sofrem em algum momento da vida de algum transtorno mental e há estudos que digam que essa taxa chega a 50%. A dependência química, incluindo o álcool, é devastadora para o paciente e sua família. Não só compromete a saúde física, mas interfere negativamente em todas as relações do paciente, inclusive as de trabalho e familiares. Hoje é um grande problema de saúde e segurança pública, pois o uso de drogas está diretamente relacionado a situações ilícitas, como o tráfico e a violência. Já os transtornos depressivos e ansiosos, e neste último incluímos a Síndrome do Pânico, pioram a qualidade de vida do paciente, faz com que ele perca “anos bem vividos”, ou seja, não morrem muito disto, mas não vivem plenamente. A pessoa vive pior, tende a se isolar, apresenta queda no rendimento profissional, ou seja, sofre muito.
     
     
     Foco - Quais são os sinais de que uma pessoa está começando a desenvolver algum tipo de sofrimento mental e a quem recorrer primeiro para ajudá-la? 
     
    Dra. Maria Eugênia - A pessoa é quem melhor se conhece e percebe que está diferente. Sintomas simples sem causa aparente (dor de cabeça, falta de apetite, tremor); choro fácil; sensação de inutilidade; medo, tensão e nervosismo; alterações do sono podem ser sinais de depressão ou ansiedade. Já, euforia extrema, agressividade, pensamentos irreais (delírios), ou alterações da sensopercepção (como ouvir vozes ou ver coisas que não existem) podem ser sintomas de quadros psicóticos. O melhor é procurar ajuda, sempre. Pode ser do vizinho para acompanhá-lo ao médico, do seu clínico geral, ou direto de um profissional de saúde mental: psiquiatra, psicólogo etc., alguém que saberá orientar o melhor a fazer.
     

    Foco - Para a senhora, existe uma forma ideal de abordar as doenças mentais e o tratamento dos portadores? A internação hospitalar é necessária em que situação? 

    Maria Eugênia - A doença mental deve ser tratada com a mesma seriedade que qualquer outra doença. Como a maioria delas tem fatores ambientais e biológicos associados, devem ser tratadas ambas as vertentes. A questão biológica deve ser vista como em qualquer doença: em nosso organismo, assim como o coração ou os pulmões podem funcionar diferentes em algum momento, o cérebro também pode e, por isso, deve ser tratado com medicações adequadas, para restabelecer o funcionamento normal. Já as questões ambientais, que incluem história de vida, ambiente em que vive, as formas com que a pessoa lida com o mundo a sua volta, entre outras, devem ser tratadas com terapias e, por isso, a importância da equipe interdisciplinar. A internação hospitalar é necessária quando as outras formas de  tratamento, ambulatorial ou semi-internação (geralmente em CAPS ou hospitais-dia, nos quais o paciente passa o dia com a equipe e volta para dormir em casa) mostram-se insuficientes. Por exemplo, um paciente que quer se matar pode passar o dia em uma semi-internação, mas não pode voltar para casa se mora sozinho no 20º andar de um prédio e mantém  ideação suicida. Pacientes em extrema agitação psicomotora podem machucar a si ou a outros e muitas vezes não é possível controlar isso em ambientes não protegidos;  ou ainda pacientes quando estão acreditando em coisas que não são reais (com quadro de delírios), como por exemplo, achar que está sendo envenenado e recusar o remédio ou sair correndo pela rua por achar que a polícia o está perseguindo e assim se colocar em risco. A internação visa à retomada do tratamento que controle os sintomas, e é também uma  proteção para o paciente. A questão é que deve ser o mais breve possível e por isso nem sempre o paciente sai 100%, mas tem alta. Deve estar está bem o suficiente para continuar o tratamento em outros serviços de saúde extra-hospitalares, como os ambulatórios e CAPS.
     
     
    Foco - O sofrimento mental ainda é considerado um tabu nos dias atuais? Por quê?
     
    Maria Eugênia - Sim, sem dúvida. Muitas vezes os próprios pacientes preferem procurar um neurologista ou seu clínico geral para o tratamento, com medo de ir ao psiquiatra e “ser chamado de louco”. Observamos pacientes e familiares “com vergonha” do diagnóstico de transtorno mental.  Minimizam os sintomas e a importância deles, não buscam o tratamento adequado e pagam um preço caro por isso, que é a não melhora, ou a melhora parcial. Acredito que isso  aconteça principalmente por falta de informação. Temos que abordar o assunto muitas e muitas vezes, para as pessoas tirarem suas dúvidas e desmistificarem a doença psiquiátrica. A gente perde o medo daquilo que conhece, temos medo do desconhecido.
     
     
     
    Enio Modesto
     

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